意外伤害患者核查一直是医保工作中一个的难题。自2021年以来，为切实管好参保群众的“救命钱”，元宝山区医保局多举措扎实推进意外伤害工作，确保医保基金安全运行。

一是严把申报入院关。定点医疗机构首诊医师须详细询问并真实地记录现病史，对发生意外实行住院48小时审核制。对当次意外有疑问或不合理的情况，要追溯以前病历或报销结算情况，为医保基金违规支出设立第一道“防火墙”。

二是告知意外伤害欺诈骗保危害性。将国家打击欺诈骗保典型案例通报和《社保法》提供给办事人员阅读，及时讲清讲明诈骗医保基金应承担的法律责任。

三是严把调查取证关。实行多部门联动，建立公安、医院、社区等部门间信息共享机制，调取工作在岗记录、调取120接诊记录和电话录音、交警部门协查等方式摸清事故缘由，进一步明确外伤责任。

四是严谨判定合规性。严格执行“初审”“复审”制度，通过提交的外伤材料及承诺书，做好调查问询笔录，判定是否纳入医保报销。

五是加大宣传和监督力度。每季度根据单位、社区、村委会划分，对意外伤害情况公示，接受社会监督的同时，也对医保政策法律法规进行宣传。

六是成立专项核查小组。对商保公司管理居民意外伤害情况专项稽核，核实病案比例不低于50％，针对伤势重金额高的患者，在初审阶段做好事前共同调查，共同入村入户实地核查，将监管前置，有效降低商保、医保、患者间矛盾。

自2021年以来，我局共计审核意外伤害患者3006例，其中：居民2126例，职工880例，拒付390例。