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政策解读

赤峰市门诊慢性病待遇怎么办理？王小保带您了解2022年赤峰市医保政策！（五）

来源：赤峰市医疗保障局发布时间：2022-03-02 16:14

引言：王小保是一名在内蒙古赤峰市出生的小伙子。他热爱生活、努力工作，积极参加医疗保险，而赤峰市的医保工作也以温暖无声的服务为他全生命周期的健康生活保驾护航。本栏目以王小保的医保故事，为广大参保群众解读赤峰市当前的医保政策及经办信息。

第五期：赤峰市门诊慢性病政策

王小保年纪大了，确诊患上了慢性病。这时候，无论他参加的是城乡居民基本医疗保险、职工基本医疗保险还是灵活就业医疗保险，我市的医保政策都能为他进行门诊慢性病待遇报销，为他的健康保驾护航。具体都有什么政策呢？我们一起来看看。

一.城乡居民门诊慢性病政策

1.病种范围：城乡居民门诊慢性病，分为按住院管理的门诊慢性病（12种）和按定额管理的门诊慢性病（20种），以及“两病”门诊用药保障政策（高血压、糖尿病）和门诊重大疾病政策。

按住院管理的12种分别为：

(1)耐多药结核；(2)脑卒中后遗症；(3)肝硬化；(4)血液透析；(5)腹膜透析；(6)恶性肿瘤放化疗；(7)器官移植术后抗排异治疗；(8)血友病；(9)强直性脊柱炎；(10)类风湿性关节炎；(11)疑难重症赴指定地区公立医院门诊确诊；(12)经备案在异地医院门诊进行的放疗和血液透析治疗。

按定额管理的20种分别为：

(1)血管支架植入术后抗凝血治疗；(2)再生障碍性贫血；(3)系统性红斑狼疮；(4)干燥综合征；(5)硬皮病； (6)Ｉ型糖尿病和糖尿病伴并发症；(7)甲状腺机能亢进；(8)股骨头坏死；(9)癫痫病;(10)慢性阻塞性肺病；(11)肺心病；(12)帕金森氏综合征；(13)肾病综合症；(14)精神类疾病；(15)脑卒中后遗症；(16)儿童苯丙酮尿症；(17)普通结核；(18)布鲁氏杆菌病；(19)肺动脉高压；(20)大骨节病。

“两病”门诊用药保障政策指高血压、糖尿病门诊用药保障政策，于2019年纳入了居民门诊“两病”用药保障范围，其报销待遇有所差异。

门诊重大疾病政策：办理门诊慢性病治疗的慢性粒细胞白血病靶向用药。

2.报销待遇：

按住院管理的门诊慢性病待遇政策：备案一次相当于一次住院，按住院报销医疗费用，计入本年的最高支付限额。

按定额管理的门诊慢性病待遇政策：年度封顶线政策范围年度最高支付限额分别为脑卒中后遗症1500元、儿童苯丙酮尿症18750元（报销比例80%），肺动脉高压政策范围年度最高支付限额150000元（报销比例75%），其余统一为政策范围内3000元，报销比例50%。

“两病”门诊用药保障政策：高血压门诊用药，政策范围内支付比例为50%，年度最高实际支付300元；糖尿病门诊用药，政策范围内支付比例为50%，年度最高实际支付600元；“两病”并发的门诊用药最高实际支付600元。二级及以下定点基层医疗机构为“两病”门诊用药医疗机构，“两病”患者可自主选择医疗机构，一经选定年内不变。

门诊重大疾病待遇政策：办理门诊慢性病治疗的慢性粒细胞白血病患者，需要的靶向药甲磺酸伊马替尼（商品名：格列卫）和尼洛替尼（商品名：达希纳）按乙类药品报销。不设起付线，政策范围内医疗费用居民医保资金按90%比例支付。

二、城镇职工基本医疗保险门诊慢性病政策

1.病种范围：城镇职工门诊慢性病分为按住院管理门诊慢性病和定额管理的门诊慢性病。

按住院管理的16种分别为：

(1)耐多药结核；(2)脑卒中后遗症；(3)肝硬化；(4)血液透析；(5)腹膜透析；(6)恶性肿瘤放化疗；(7)器官移植术后抗排异治疗；(8)血友病；(9)疑难重症赴指定地区公立医院门诊确诊；(10)经备案在异地医院门诊进行的放疗和血液透析治疗；(11)子宫内膜癌内分泌治疗；(12)前列腺癌内分泌治疗；(13)乳腺癌内分泌治疗；(14)肺动脉高压;(15)类风湿性关节炎；（16）强直性脊柱炎。

按定额管理的17种分别为：

(1)血管支架植入术后抗凝血治疗；(2)再生障碍性贫血；(3)系统性红斑狼疮；(4)干燥综合征；(5)硬皮病；(6) 糖尿病；(7)甲状腺机能亢进；(8)股骨头坏死；(9)癫痫病;(10)慢性阻塞性肺病；(11)肺心病；(12)帕金森氏综合征；(13)肾病综合症；(14)精神类疾病；(15)普通结核；(16)高血压三级；（17）大骨节病。

2.报销待遇：

按住院管理的门诊慢性待遇：病备案一次相当于一次住院，按住院报销医疗费用，计入本年的最高支付限额。

按定额管理的门诊慢性病待遇：定额管理的门诊慢性病医疗费用不与住院医疗费累加。每年第一季度备案的享受全年待遇，4月份以后备案的从备案之后开始享受待遇；血管支架植入术后抗凝血治疗术后一年内享受待遇。

每种定额门诊慢性病最高支付限额如下：肾病综合症12000元*70%=8400元；血管支架植入术后抗凝血治疗7000元*70%=4900元；高血压三级500元*50%=250元；大骨节病政策范围内支付比例为75%，年度最高实际支付1000元；再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、干燥综合征、硬皮病、糖尿病、甲状腺机能亢进、股骨头坏死、癫痫病、慢性阻塞性肺病、肺心病、帕金森氏综合征、精神类疾病、普通结核分别为5000元*70%=3500元。

三、门诊慢性病办理流程

（一）受理材料

1.医保电子凭证或有效身份证件或社保卡;

2.《门诊慢特病病种待遇认定表》;

3.病历资料(包括门诊病历或出院小结) 或检查资料。

（二）现场办理

1.首次备案

（1）市域内就医的,参保人可携带受理材料到就医定点医疗机构出具《门诊慢特病病种待遇认定表》，提交有关材料至参保地医疗保险经办机构，参保地医疗保险经办机构在2个工作日内出具认定结果。

（2）自治区内就医的、已办理异地安置备案手续并申请在居住地就医的,可到参保地医疗保险经办机构进行现场备案,符合《赤峰市基本医疗保险门诊慢性病准入条件》的,参保地医疗保险经办机构现场即时办理门诊慢性病备案手续，备案后第二天参保人即可到所申请的定点医疗机构就医。

2.非首次备案

（1）市域内选择在已备案过的定点医疗机构就医的,参保人可持受理材料在就医定点医疗机构备案,定点医疗机构经办人员查询参保人是否有以往备案信息,已有备案信息的,予以办理门诊慢性病登记,并报医疗保险经办机构审核。参保地医疗保险经办机构在2个工作日内对门诊慢性病登记信息予以审核。

（2）市域内参保人选择在未备案过的定点医疗机构就医的、在市域外内蒙古自治区内就医的、已办理异地居住备案手续并申请门诊慢性病市域外就医的,可持受理材料在参保地医疗保险经办机构备案,参保地医疗保险经办机构现场即时办理门诊慢性病备案手续。备案后参保人即可到所申请的定点医疗机构就医。

（三）线上办理

参保人通过个人网厅、微信公众号等线上办理渠道填写相关信息,上传受理材料电子版,并提交至参保地医疗保险经办机构受理。参保地医疗保险经办机构在2个工作日内出具认定结果。

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