各旗县区医疗保障局、财政局、税务局：

为了进一步做好城乡居民基本医疗保险工作，现将《赤峰市城乡居民基本医疗保险管理办法》印发给你们，请认真贯彻落实。

赤峰市医疗保障局                  国家税务总局赤峰市税务局            

                                          赤峰市财政局            

                                 2024年12月31日            

（此件公开发布）

赤峰市城乡居民基本医疗保险管理办法

第一章  总  则

第一条  为健全统一的城乡居民基本医疗保险制度，完善社会医疗保障体系，实现居民公平享有基本医疗保障权益，根据《中华人民共和国社会保险法》《社会保险经办条例》《国家医保局 财政部关于建立医疗保障待遇清单制度的意见》（医保发〔2021〕5号）《内蒙古自治区人民政府关于建立统一的城乡居民基本医疗保险制度的实施意见》(内政发〔2016〕122号)等有关规定,结合我市实际，制定本办法。

第二条  参加我市城乡居民基本医疗保险的参保人员适用本办法。

第三条  城乡居民基本医疗保险制度建立的原则：

（一）坚持与经济发展水平及各方承受能力相适应，保障居民基本医疗需求的原则；

（二）坚持实行个人缴费和政府补贴相结合为主，集体、单位或其他社会经济组织给予扶持或资助的原则；

（三）坚持以收定支、收支平衡、略有结余的原则；

（四）坚持统筹兼顾、协调发展的原则。

第四条  按照属地管理的原则，居民应当依法参加所在地区的基本医疗保险。

城乡居民基本医疗保险实行市级统筹，统一筹资标准、待遇政策、医保目录、基金管理、服务监管、经办流程和信息管理。

第二章  城乡居民基本医疗保险管理机构及职责

第五条  医疗保障行政部门履行以下职责：

（一）市医疗保障局负责贯彻落实国家和自治区城乡居民基本医疗保险的有关规定，制定本市城乡居民基本医疗保险的筹资及待遇支付等政策，并根据基金运行情况和有关要求适时调整；

（二）旗县区医疗保障局负责协调本地区相关部门，组织实施城乡居民基本医疗保险综合管理、监督指导等工作；

（三）市、旗县区医疗保障局应当做好经办机构的行政管理和监督工作。

第六条  医疗保障经办机构负责本区划内城乡居民基本医疗保险业务的经办，履行以下职责：

（一）负责城乡居民基本医疗保险参保、登记和基本医疗保险基金的支付；

（二）建立健全城乡居民基本医疗保险基金预决算制度、财务会计制度和内部审计制度，建立城乡居民基本医疗保险基金超支预警报告制度；

（三）积极运用和完善现代化管理手段，提高城乡居民基本医疗保险基金的管理水平；

（四）负责与定点医药机构签订基本医疗保险服务协议，明确各自的权利和义务；

（五）受理城乡居民基本医疗保险相关业务的查询；

（六）提出改进和完善城乡居民基本医疗保险工作建议和意见；

（七）做好城乡居民基本医疗保险政策法规的宣传工作。

第七条  强化部门协同，采取“政府统一组织、多方协作配合、集中征收或委托村（社区）学校集中代收”等方式，确保参保人便利缴费、医保基金应收尽收。财政部门确保各项基金及时上缴入库和拨付。税务部门负责全市医保基金征收工作和缴费服务，及时回传缴费信息，加强与医保部门数据比对，协助做好参保动员工作。

第八条  医疗保障行政部门和经办机构的人员经费、办公费和经办业务费，列入同级财政预算予以保障，不得从城乡居民基本医疗保险基金中提取。

第三章  参保登记

第九条  参加城乡居民基本医疗保险的人员，可以按照下列方式参保登记：

（一）成年居民和未入学（园）的少年儿童，以户或个人为单位，在各旗县区人民政府的组织下，由其户籍或居住地苏木乡镇政府（街道办）和嘎查村（居）民委员会统一办理；

（二）所有在校学生、在园幼儿，由学校、幼儿园到本地区医疗保障经办机构统一办理；

（三）各类享受资助参保的医疗救助对象，由相关部门提供人员信息，按规定参保缴费。

第十条  城乡居民基本医疗保险费个人缴纳（以下简称个人缴费）部分采取按年度预缴的办法征缴，集中征缴期为每年的9月至次年的2月。参保居民应当在集中征缴期内办理参保登记手续，并一次性足额缴纳个人缴费部分，待遇享受期内退保不返还个人缴费部分。

第十一条  在集中征缴期内参保缴费人员，享受待遇时间为参保年度1月1日至12月31日；除新生儿等特殊群体外，对未在集中征缴期参保或断保人员，按有关规定执行待遇等待期政策。

新生儿出生90天内（含90天）使用本人真实姓名和有效身份证明（或出生医学证明）办理参保手续的，不受征缴期和户籍地限制，按规定缴纳出生当年的城乡居民基本医疗保险费后，自出生之日起享受医保待遇。新生儿出生当年超过90天办理参保缴费的，自参保缴费之日起享受待遇。

第四章  基金筹集

第十二条  城乡居民基本医疗保险筹资由政府补贴和个人缴费共同构成。建立个人缴费标准动态调整机制，由市医疗保障部门根据上级有关规定和居民收入水平适时调整。

第十三条  城乡居民基本医疗保险基金的构成：

（一）居民个人缴纳的基本医疗保险费；

（二）政府补贴资金；

（三）社会捐助资金；

（四）其他公共资金；

（五）城乡居民基本医疗保险基金利息收入；

（六）其他收入。

第十四条  城乡居民基本医疗保险基金纳入城乡居民基本医疗保险社会保障财政专户，统一管理、单独核算、专款专用，并按照国家、自治区有关规定实施监督管理。

城乡居民基本医疗保险基金的计息办法，按国家相关规定执行。

市、旗县区医疗保障经办机构开展城乡居民基本医疗保险参保登记所需经费，按属地管理原则，由财政部门足额安排。

第十五条  市、县两级居民配套基金应于当年11月底前上缴至市财政城乡居民医保基金专户。

第十六条  市级城乡居民基本医疗保险基金收支的预算、决算由市医疗保障经办机构负责编制，经市医疗保障行政部门同意和市财政部门审核，报市人民政府批准后执行。

第十七条  市、旗县区医疗保障和财政部门，应加强对城乡居民基本医疗保险基金的监督管理。医疗保障经办机构应主动接受有关组织和部门对基金收支、管理情况进行的各类监督检查。

第五章  待遇保障

第十八条  苏木乡镇医疗卫生机构、执行国家基本药物制度的城市社区卫生服务机构，为参保居民一般门诊观察定点医疗机构。参保居民在上述定点医疗机构门诊观察治疗发生的政策范围内医疗费用，按50%的比例支付，每年两次，单次最高实际支付限额200元，不设起付线。一个年度内一般门诊观察最高实际支付400元。

门诊慢性疾病和门诊特殊疾病管理办法，由市医疗保障部门另行制定。

第十九条  参保居民住院医疗费属基本医疗保险支付范围内的，由基本医疗保险基金按规定支付。

第二十条  基本医疗保险基金设置起付标准和年度最高支付限额。参保居民一个年度内首次在自治区内一、二、三级定点医疗机构住院，起付标准分别为200元、600元、1000元，第二次及以上住院起付标准减半。一个自然年度内，城乡居民基本医疗保险基金最高实际支付限额为12万元。具体支付比例为：

在中医（蒙医）医疗机构住院发生的医疗费用，中药（蒙药）部分在原报销比例的基础上提高15%，最高不超过95%。

居民无责任方意外伤害住院医疗费用，起付标准、支付比例等报销政策与普通住院一致，具体管理办法另行制定。

第二十一条  建立城乡居民大病保险制度。在城乡居民基本医疗保险的基础上，从城乡居民基本医疗保险基金中按一定标准提取大病保险资金，建立城乡居民大病保险基金，个人负担符合城乡居民大病保险规定的医疗费用，纳入城乡居民大病保险保障范围，具体办法另行制定。

第二十二条  参保居民异地就医发生的医疗费用报销政策另行制定。

第二十三条  门急诊的急救患者，经急救后转为普通住院或死亡的，急救期间发生的门诊医疗费用按住院医疗费用结算。

第二十四条  参保居民在定点医疗机构发生的住院分娩医疗费，按照普通住院医疗费用结算。

第二十五条  参加城乡居民基本医疗保险的学生儿童，发生意外伤害不需要住院治疗的，门诊治疗所发生的政策范围内医疗费用，由统筹基金按80%比例报销，一个年度最高支付限额400元。

第六章  医药服务管理

第二十六条  城乡居民基本医疗保险使用自治区统一管理的基本医疗保险“药品目录”、“诊疗项目”和“医疗服务设施标准”。

第二十七条  城乡居民基本医疗保险实行医药机构协议管理。本着中西医并举，基层、专科和综合医疗机构兼顾，方便参保人员就医的原则，各级医疗保障经办机构同定点医药机构签订医疗保障服务协议，明确各自的权利和义务。

第二十八条  建立定点医药机构相关人员医保支付资格管理制度，各级定点医药机构应规范服务行为，坚持“因病施治、合理检查、合理用药”的原则，认真执行基本医疗保险政策，不断提高医疗服务质量。

第二十九条  按照“标准统一、资源共享、数据集中、服务延伸”的原则，提升信息与服务的可及性，满足各级经办服务需求，逐步与公安、民政等相关部门实现数据信息共享，做好医疗保障信息平台与商业补充医疗保险、定点医药机构等信息管理平台的互联互通，实现“一站式”信息交换和直接结算。

第七章  基金监督管理

第三十条  定点医药机构及其工作人员、参保人员、医疗保障经办机构工作人员，要严格遵守医疗保险相关规定，确保基金安全，对违反医疗保险规定的行为，按照《社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》等相关规定处理。

第三十一条  各级医疗保障部门综合运用协议、行政、司法等手段对定点医药机构、参保人员进行稽核监管，对违反《定点医药机构服务协议》《医疗保障基金使用监督管理条例》等相关规定的，采取约谈、责令限期改正、追回违法违规医保基金、暂停医保服务协议等措施；情节严重的，终止服务协议；对违反其他法律、行政法规的，由有关部门依法处理。

第三十二条  下列医疗费用不纳入城乡居民医保基金支付范围：

（一）应当从工伤保险基金中支付的；

（二）应当由第三人负担的；

（三）应当由公共卫生负担的；

（四）在境外就医的；

（五）体育健身、养生保健消费、健康体检；

（六）国家规定的基本医疗保险基金不予支付的其他费用。

第八章  附  则

第三十三条  本办法自2025年1月1日起实施。

第三十四条  本办法由市医疗保障局负责解释。