医保政策再好，落不到临床一线，就成了 “墙上政策”；基金监管再严，盯不到科室层面，就容易出现漏洞。针对定点医疗机构医保管理 “上热下冷” 的问题，内蒙古赤峰市医保局在阿鲁科尔沁旗积极推动医疗机构科室医保基金管理专员管理制度落地生效，把医保监管责任下沉到每一个临床科室，让懂政策的人守在一线。

为什么要在科室设 “医保员”?

过去，医院医保政策宣讲通常只到科室主任一层，一线医护对 DIP 付费、医保目录、智能审核规则理解有限，碎片化、滞后化的政策认知，容易导致诊疗行为不规范、医保违规问题反复发生。赤峰市阿鲁科尔沁旗优先在二级及以上定点医院开展医保员制度试点工作，以重点带动全局，通过先行先试积累成熟经验，后续逐步向基层医疗机构延伸，构建分层推进、全域覆盖的医保监管新格局，从根源上补齐临床一线医保监管断层短板。2026年8月4日印发的《阿鲁科尔沁旗医疗机构科室医保基金管理专员体系建设管理暂行办法》，在总结前期经验基础上形成了长效机制，并在全旗推广。

医保员是干什么的？

医保员是在临床、医技科室内部选拔的兼职人员，多由骨干医生、护士和医技人员担任，扎根诊疗一线、贴身衔接医保管理，核心职责涵盖三个维度：

政策宣传员——常态化开展科室内部医保政策学习，及时传达最新医保规则、报销政策、违规红线，常态化解答患者就医报销疑问，打通医保政策落地 “最后一米”。

基金守门员——全程督导科室诊疗收费、医保结算、耗材使用等全流程行为，开展日常自查自纠，及时预警、制止不规范医保诊疗行为，守牢医保基金安全底线。

整改督导员——牵头落实医保部门反馈问题整改，建立问题台账、闭环销号管理，复盘违规问题根源，常态化防范同类问题反弹复发。

医保怎么做？

为确保医保员制度不流于形式、落地见效，阿鲁科尔沁旗旗医保局构建“医保管理部门-医院医保办-科室医保员-全体医护人员” 四级监管网络，层层压实监管责任，将医保管理触角延伸至每个诊疗单元。

同时，该地区医保部门督促各医院建立健全配套管理制度，结合本院诊疗实际制定专属医保员管理实施方案，明确医保员选聘标准、岗位职责、工作流程、履职清单，同步建立完善正向激励与反向约束双向机制。将医保员日常履职、政策宣传、自查整改、合规管理成效，与个人绩效分配、评先评优、职称晋升、科室考核直接挂钩；对履职到位、成效突出的予以表彰激励，对履职不力、监管缺位导致医保违规问题的严肃追责问责，彻底改变以往医保管理 “无抓手、无考核、无奖惩” 的松散局面，推动医保管理从 “被动整改” 向 “主动合规” 转变。

2026年9月1日，阿鲁科尔沁旗医保局组织全旗医保员业务培训。

目前，该地区全部定点医疗机构医保员制度已落地，覆盖临床、医技、药剂等科室。全旗共计95个科室，选聘医保员98名（含专职医保员）。

落地之后，变的不只是监管？

“通过医保员管理制度的实施，畅通了医院内控管理的联动机制，规范医保管理，精准宣传医保政策，违规早发现早纠正，减少违规风险，保障基金安全，提升医院运营效率。”阿鲁科尔沁旗中医医院分管医保副院长张立超说。

该地区医保员常态化驻岗科室，彻底扭转了一线医护医保政策认知薄弱、合规意识不足的问题，实现三个转变：全员懂政策，一线医护熟练掌握医保核心规则、收费标准和违规红线；主动宣政策，在诊疗过程中主动向患者解读医保报销、异地就医、门诊慢特病等惠民政策；自觉守规矩，严格规范诊疗、收费、结算行为，从源头杜绝过度诊疗、违规收费、串换项目等医保违规行为，截至2026年11月，该地区医药机构自查自纠主动上交148.57万元。

对参保群众而言，就医报销更透明、办事就医更省心；对医疗机构而言，内部医保管理更规范、问题整改更高效；对医保基金而言，实现精细化、前置化监管，切实守护群众 “救命钱” 安全。

下一步，赤峰市医保部门将持续推动试点地区优化医保员管理制度，完善考核奖惩体系，总结试点经验、完善制度体系，引导全体医护人员知政策、守规则、优服务，持续规范诊疗行为、净化医保就医环境，让医保惠民政策精准落地、惠及更多群众。