内蒙古赤峰市红山区一家“双通道”药店内，执业药师正为参保群众办理医保结算，屏幕上一行红色提示随即弹出——该笔费用存在疑似违规风险，核对无误后方可结算。随着医保智能监控事前提醒功能的深度应用，一笔笔可疑结算在生成之前就被拦下，不必再等到事后追查。

医保基金连着群众切身利益，守住基金安全就是守住民生底线。赤峰市红山区聚焦医保基金管理突出问题专项整治，坚持防惩并举、管服并重，把强化定点医药机构行业自律作为着力点，抓实事前提醒、自查自纠、信用建设三项重点，既守住基金安全底线，又帮机构把合规做实。

一、结算之前亮“红灯”，风险止于源头

源头防控，关键是把风险拦在结算之前。依托医保智能监控平台，红山区推进定点医药机构事前提醒功能接口改造，全区定点机构系统覆盖率、功能使用率均达100%。监管人员定期通报系统运行情况，指导机构把结算前的风险筛查做成固定动作，让风险在源头被精准锁定。

“以前靠事后追查，费时费力还有漏网之鱼；现在结算前系统就亮‘红灯’，很多无意的违规当场就被拦下，我们心里也踏实了。”赤峰侨正大药房总经理陈玉光说。2026年初至今，事前提醒系统累计提示预警两万余次，挽回基金损失2819万元，既减少了基金流失，也降低了机构因无心之失带来的损失。

二、自查之中练“内功”，问题摆上桌面

防的关口在前，纠的内力在机构。赤峰市红山区连续三年组织定点医药机构自查自纠，引导机构主动排查风险点、自觉整改问题。赤峰市第二医院、第二中蒙医院、桥北骨科医院、南新街社区卫生服务中心等引入第三方专业力量辅助内部自查，提升排查深度；成大方圆、老百姓等连锁药店自主搭建违规筛查拦截系统，出现违规操作即阻断医保结算；南新街、小新地社区卫生服务中心应用AI医保合规助手，构建“事前筛查、事中拦截、数据留痕追溯”的全流程内部风控体系。

“自查不是走过场，是真查真改。这几年机构从‘怕查’变成‘自查’，主动把问题摆到台面上解决。”赤峰市第二医院副院长卢志峰坦言。两年来，全区定点机构主动上缴违规基金507万元。

三、信用之上筑“底座”，合规成为习惯

自律靠引导，底线靠制度。赤峰市红山区坚持教育引导与制度约束双向发力，常态化开展警示教育、业务培训，落地从业人员记分管理，全面推行守信承诺，构建教育、管理、承诺三位一体的医保信用监管体系。定期解读《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则》和医保定点服务协议，剖析虚记费用、串换项目、冒名刷卡等典型案例，以案释法；严格落实“驾照式”记分管理，压实一线从业责任；组织全部定点医药机构签订诚信承诺书，在经营场所醒目位置公示监督举报电话。2026年以来，累计组织警示教育及业务培训7次，完成从业人员记分管理570人次。

“医保基金是老百姓的看病钱、救命钱，我们多做一分源头防控，基金安全就多一分保障，群众就医就多一分底气。”红山区医保局相关负责人说。智能前置的防控手段、机构自纠的内生动力、信用约束的制度底座，正共同织密基金安全防线，守护全区参保群众的民生福祉。