为进一步强化定点医药机构和参保人员法制意识，持续保持打击欺诈骗保高压态势，营造全社会关注并维护医疗保障基金安全的良好氛围，2024年4月11日，赤峰市医疗保障局开展“基金监管同参与 守好群众‘救命钱’”医保基金监管集中宣传月活动。

此次活动组织市本级医保系统干部职工、部分定点医药机构代表深入红山区南新街道新华社区和赤峰市医院，开展普法宣讲、政策咨询和送医送药活动，现场讲解群众关心的医保法律法规政策、经办问题、欺诈骗保举报投诉渠道和奖励办法，共发放宣传7类海报折页2.5万份、环保手提袋4000个，使定点医药机构和参保群众更加深入地了解欺诈骗取医保基金典型案例、骗取医保基金监管案件行刑衔接的适用情形等内容，进一步树立法治医保、诚信医保意识，构建全社会参与医保基金监管的良好氛围。

赤峰市医疗保障局将以此次宣传月活动为契机，深入开展“七进”宣传活动，动员全民广泛参与基金监管，进一步丰富基金监管方式，严厉打击医保领域违规违法行为，持续健全完善医保基金监管体系，扎实推进医保基金监管工作，共同筑牢医保基金安全防护线，牢牢兜住民生底线。

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一定点医疗机构

（一）诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药等套取医保资金；

（二）伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料；

（三）虚构医药服务项目；

（四）分解住院、挂床住院；

（五）不执行实名就医和购药管理规定，不核验参保人员医疗保障凭证；

（六）重复收费、超标准收费、分解项目收费；

（七）串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；

（八）将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算；

（九）其他骗取医保基金支出的行为。

二、定点药店

（一）串换药品，将不属于医保基金支付的药品、医用耗材、医疗器械等，或以日用品、保健品以及其他商品串换为医保基金可支付的药品、医用耗材、医疗器械进行销售，并纳入医保基金结算；

（二）伪造、变造处方或无处方向参保人销售须凭处方购买的药品、医用耗材、医疗器械等，并纳入医保基金结算；

（三）超医保限定支付条件和范围向参保人销售药品、医用耗材、医疗器械等，并纳入医保基金结算；

（四）不严格执行实名购药管理规定，不核验参保人医疗保障凭证，或明知购买人所持系冒用、盗用他人的，或伪造、变造的医保凭证（社保卡），仍向其销售药品、医用耗材、医疗器械等，并纳入医保基金结算；

（五）与购买人串通勾结，利用参保人医疗保障凭证（社保卡）采取空刷，或以现金退付，或通过银行卡、微信、支付宝等支付手段进行兑换支付，骗取医保基金结算；

（六）为非定点零售药店、中止医保协议期间的定点零售药店进行医保费用结算；

（七）其他骗取医保基金支出的行为。

三、参保人员

（一）伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料骗取医保基金支出；

（二）将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用；

（三）利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益；

（四）其他骗取医保基金支出的行为。

四、职业骗保团伙

（一）违反医保政策，帮助非参保人员虚构劳动关系等享受医疗保障待遇条件，或提供虚假证明材料（如鉴定意见等）骗取医保资格；

（二）非法收取参保人员医保卡或医疗保险证件到定点医疗服务机构刷卡结付相关费用或套现；

（三）协助医院组织参保人员到医院办理虚假住院、挂床住院；

（四）其他骗取医疗保障基金支出的行为。

五、异地就医过程中容易发生的违法违规行为

（一）定点医疗机构对异地就医患者过度检查、过度诊疗；

（二）定点医疗机构利用异地就医患者参保凭证通过虚构病历等行为骗取医保基金；

（三）定点医疗机构以返利、返现等形式诱导异地就医患者住院套取医保基金；

（四）定点零售药店利用异地参保人员医保电子凭证套刷药品倒卖谋利、串换药品等行为。

奖励依据及额度

依据《国家医疗保障局办公室 财政部办公厅关于印发〈欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法〉的通知》（医保办发〔2018〕22号）以及《内蒙古自治区欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施办法》（内医保发〔2021〕26号）相关条款，对符合下列条件的举报人进行奖励：（一）举报情况经查证属实，造成医疗保障基金损失或因举报避免医疗保障基金损失；（二）举报人提供的主要事实、证据事先未被医疗保障行政部门掌握；（三）举报人选择愿意得到举报奖励。 医疗保障行政部门对符合奖励条件的举报人按照查实欺诈骗保金额的5%给予一次性资金奖励，最高不超过20万元，最低不少于200元。