一、出台背景

为保障医疗保障基金安全运行，营造守信光荣、失信可耻的诚信环境，促进医疗保障事业健康可持续发展，根据《内蒙古自治区医疗保障信用管理暂行办法》等政策规定，自治区医保局出台《内蒙古自治区医疗保障定点医疗机构信用评价实施细则（试行）》、《内蒙古自治区医疗保障定点零售药店信用评价实施细则（试行）》、《内蒙古自治区医疗保障参保人员信用评价实施细则（试行）》。

二、实施意义

三项《实施细则》的出台，标志着我区定点医疗机构、定点零售药店、参保人医保信用评价体系进一步完善，有助于引导定点医药机构加强自我管理，规范医疗服务行为，合理使用医保基金，提升医保服务质量，同时有助于规范参保人就医购药行为。通过信用评价和分级分类监管，实现激励守信、惩戒失信，促进医疗保障信用环境持续优化，维护医保基金安全高效运行。

三、基本框架和主要内容

（一）《内蒙古自治区医疗保障定点医疗机构信用评价实施细则（试行）》

本实施细则共7章22条，各章核心内容概括如下：

第一章总则（1-4条），明确制定依据，界定“定点医疗机构”范围，同时要求定点医疗机构需签订信用承诺书、开展医保政策培训、建立自我监督机制，履行合规自律义务。

第二章信用信息归集（5-9条），规定按“分级、属地”原则，由各级医保部门负责信用信息采集，采集途径包括机构主动提供、医保监管获取等；将信息分为基础信息、守信信息、失信信息三类。

第三章信用评价与异议处理（10-12条），确定以自然年度为评价周期，基准分100分，采用“扣分法”将信用等级分为优秀、良好、较差、差四级；明确机构对评价结果有异议可按《暂行办法》申诉，同时指出直接纳入联合惩戒名单的情形。

第四章信用信息披露（13-15条），要求初步评价结果按规定公示，社会各界可在公示后7个工作日内线上/线下提出异议或举报，确保评价结果公开透明；明确正式评价结果需记入信用档案，作为后续监管与结果应用的依据。

第五章评价结果应用（16-17条），建立信用等级与监管措施挂钩机制，对A级至D级机构分别给予不同的激励和惩戒措施。

第六章信用修复（18-20条），明确失信机构符合《暂行办法》规定的，可在失信信息有效期内申请修复；由医保部门按规定流程审核处理。

第七章附则（21-22条），确定细则由内蒙古自治区医疗保障局负责解释，明确自发布之日起施行，有效期为2年。

（二）《内蒙古自治区医疗保障定点零售药店信用评价实施细则（试行）》

本实施细则共7章22条，各章核心内容概括如下：

第一章总则（1-4条），明确制定依据，界定“定点零售药店”范围；要求药店签订信用承诺书、开展医保培训、加强自我监督，履行诚信经营与合规使用基金义务。

第二章信用信息归集（5-9条），规定各级医保部门按“分级、属地”原则开展评价，建立药店信用档案；由各级医保部门负责信用信息采集，采集途径包括机构主动提供、医保监管获取等；将信息分为基础信息、守信信息、失信信息等。

第三章信用评价与异议处理（10-12条），确定以自然年度为评价周期，基准分100分，采用“扣分法”将信用等级分为优秀、良好、较差、差四级；药店对结果有异议可按《暂行办法》申诉，同时明确直接纳入联合惩戒名单的情形。

第四章信用信息披露（13-15条），初步评价结果按《暂行办法》规定披露，社会各界可在公示后7个工作日内线上/线下提出异议；正式结果记入信用档案，作为后续结果应用的依据。

第五章评价结果应用（16-17条），建立信用等级与监管措施挂钩机制，对A级至D级药店分别给予不同的激励和惩戒措施。

第六章信用修复（18-20条），失信的定点零售药店符合《暂行办法》规定的，可在失信信息有效期内申请修复；由医保部门按《暂行办法》规定审核。

第七章附则（21-22条），明确细则由内蒙古自治区医疗保障局解释，自发布之日起施行，有效期2年。

（三）《内蒙古自治区医疗保障参保人员信用评价实施细则（试行）》

本实施细则共6章23条，各章核心内容概括如下：

第一章总则（1-4条），明确细则制定依据，适用范围为自治区内基本医疗保障参保人员；要求参保人员诚实守信，对参保登记、待遇申请等行为真实性负责。

第二章信用评价与异议处理（5-8条），规定参保人员信用评价采用百分制，信用等级分为优秀、良好、较差、差四级，评价周期为自然年度，基准分85分；盟市、旗县医保局负责实施评价，参保人对结果有异议可按《暂行办法》申诉；明确纳入联合惩戒对象名单情形。

第三章信用信息披露（9-11条），要求医保部门按国家、自治区规定披露参保人员信用信息；社会各界对公示结果有异议，可在7个工作日内线上/线下提出异议；正式评价结果记入参保人信用档案，用于后续结果应用。

第四章评价结果应用（12-18条），对A级至D级参保人员分别给予不同的激励和惩戒措施。

第五章信用修复（19-21条），参保人符合《暂行办法》规定的，可在失信信息有效期内申请修复；医保部门按《暂行办法》受理、审核。

第六章附则（22-23条），明确细则由内蒙古自治区医疗保障局负责解释，自发布之日起施行，有效期2年。

四、需要说明的问题

以上三项制度自发布之日起施行，有效期2年，施行期间，若国家或自治区出台相关上位政策文件，且内容与本制度不一致的，遵照上位政策文件执行。

信息来源： 内蒙古自治区医疗保障局