为进一步发挥职工基本医疗保险统筹共济功能，切实减轻职工医保参保人员门诊医疗费用负担，持续加强医保门诊统筹医药服务便捷性、可及性，按照国务院和自治区有关文件精神，根据我市门诊共济保障工作运行情况，赤峰市人民政府办公室于2023年4月25日印发了《关于修改赤政办发〔2022〕39号文件相关内容的通知》（赤政办发〔2023〕23号），形成了《关于建立完善职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施细则（修改稿）》。现对有关内容解读如下。

一、修改背景

为进一步完善互助共济、责任共担的职工基本医疗保险制度，国务院办公厅于2021年4月13日印发了《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发〔2021〕14号），自治区人民政府办公厅于2021年12月15日印发了《关于建立完善职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》（内政办发〔2021〕82号）。根据以上文件精神，我市于2022年7月27日印发了《赤峰市人民政府办公室印发＜关于建立完善职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施细则＞的通知》　（赤政办发〔2022〕39号），自2022年10月1日起执行。随着门诊共济改革的不断深入和门诊统筹工作的持续推进，异地就医人员均可在就医地定点医药机构进行直接结算，但原文件中仅限长期异地居住人员可享受门诊统筹待遇，门诊统筹政策有待优化。为扩大医保惠民政策覆盖范围，加强医保门诊统筹医药服务便捷性、可及性，经研究，我市对《关于建立完善职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施细则》进行了梳理修改，形成了《关于建立完善职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施细则（修改稿）》。

二、目标任务

坚持保障基本、尽力而为、量力而行，坚持完善制度、引导预期。实施个人账户家庭共济，建立职工门诊统筹保障制度，提高医保基金使用效率，逐步减轻参保人员医疗费用负担，实现制度更加公平更可持续。

三、主要内容

（一）建立职工医保普通门诊统筹制度

职工基本医疗保险参保人员，在定点医疗机构普通门诊就医发生的政策范围内医疗费用（不含门诊慢性病医疗费用，以下同），纳入职工普通门诊统筹保障范围。

1．待遇标准。一个年度内，政策范围内普通门诊医疗费用统筹基金起付标准1000元，在职职工最高支付限额4000元、退休人员最高支付限额5000元。起付标准以上、最高支付限额以下政策范围内医疗费用，三级定点医疗机构在职职工支付比例50％，退休人员支付比例55％；二级及以下定点医疗机构在职职工支付比例60％，退休人员支付比例65％。职工普通门诊统筹最高支付限额纳入职工基本医疗保险统筹基金最高支付限额。

2．灵活就业人员按照我市职工基本医疗保险单位和个人缴费比例全额缴费的，建立个人账户，并享受在职职工基本医疗保险待遇和生育保险待遇；按照我市原灵活就业人员缴费比例缴费的，不建立个人账户，享受除职工普通门诊统筹待遇以外的职工基本医疗保险和生育医疗费待遇。

3．异地就医结算办法。参保人员异地就医时，在就医地定点医药机构发生的符合支付范围的普通门诊医疗费用，纳入职工门诊统筹支付范围。

（二）改进个人账户计入办法

自2022年10月1日起，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金。在职职工个人账户，按照本人参保缴费基数2％缴纳的基本医疗保险费计入；退休人员个人账户，以2021年全区平均基本养老金为基数，按照3％比例定额划入，2023年及以后按照2％的比例定额划入。

（三）扩大个人账户支付范围

1．个人账户主要用于支付参保人员在定点医疗机构或定点零售药店发生的政策范围内自付费用。

2．个人账户可用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的政策范围内由个人负担的费用。

3．个人账户可用于配偶、父母、子女参加城乡居民医保、职工大额医疗费用补助、长期护理保险等的个人缴费。

总之，通过新的制度功能转换，把个人账户中单位缴纳部分回归到统筹基金，达到共济保障、提升管理效能的制度结果。

下一步，市医疗保障局会同市财政局等部门，进一步结合我市实际，抓好政策的落地实施，分类保障、分步实施，妥善处理好改革前后的政策衔接，进一步优化职工医保基金结构，完善个人账户管理机制，增强医保基金的保障功能，严格按照市委、市政府的要求，健全工作机制，强化组织领导，确保政策平稳有序落实落地，按期完成各项任务。