为进一步促进医保基金合理使用，维护医保基金安全，保障参保群众合法权益，赤峰市医疗保险服务中心深入贯彻国家、自治区、赤峰市关于医保基金监管与支付资格管理的决策部署，坚决落实医疗保障定点医药机构相关人员医保支付资格管理制度，全面提升医保监管水平。

近年来，医保基金监督管理力度不断加大，但定点医药机构违法违规使用医保基金情况依然不同程度存在，一个重要原因就是传统模式只能监管医药机构，无法明确责任到个人，导致违规成本难以真正落地。建立医药机构相关人员医保支付资格管理制度，正是破解这一难题的“金钥匙”。通过这种方式，将管理对象由定点医药机构延伸至医疗机构医务人员和零售药店经营管理人员，实现了从“管机构”到“管机构+管个人”的双轨追责体系，有效破解罚机构难罚个人、违规人员跨机构流动等监管难题。

广大医务工作人员手握处方“一支笔”，一张处方、一项检查，直接关系到医保基金的支出。对相关人员进行记分管理，正是从源头上规范医疗服务行为，遏制医保基金滥用现象，体现监管的精准性。同时，通过将支付资格管理与医务人员信用管理、绩效考核等内容相关联，推动形成“不敢骗、不能骗、不想骗”的长效机制。

按照《国家医保局 国家卫生健康委 国家药监局关于建立定点医药机构相关人员医保支付资格管理制度的指导意见》，在医保协议管理框架内通过“驾照扣分”方式，按照违法违规行为性质、涉及金额、责任程度等因素，划分1—3分、4—6分、7—9分、10—12分四个档次。在一个自然年度内累计记分达9—11分，将被暂停医保支付资格1至6个月，暂停期间发生的医保费用（急诊、抢救除外）不予结算；年度内记12分，将终止医保支付资格，终止期间发生的医保费用（急诊、抢救除外）不予结算。因多次小违规累计达12分，自终止之日起1年内不得再次登记备案；若一次性记满12分，则3年内不得再次登记备案。

2025年，全市累计记分定点医药机构328家，记分914人次，暂停支付资格15人次，终止支付资格4人次。对违规使用医保基金行为进行记分，对严重违法违规行为采取暂停或取消医保服务等措施，有效促进规范诊疗，倒逼行业自律。

运用医保信息系统，我市全面建立定点医药机构相关人员“一医一档”，将人员信息、承诺书、记分情况、违规记录全部纳入系统管理，相关人员记分在一个自然年度内累加计算，下一个自然年度自动清零。同时，积极落实记分修复机制，鼓励相关人员通过线上线下学习培训、进行医保政策宣传、参与检查工作等多种方式，申请减免记分、缩短暂停或终止期限等修复措施。定点医药机构或相关责任人员对记分情况或备案状态有异议的，还可以向医保经办机构提出书面申诉，由医保经办机构、医保行政部门对处理结果进行解释说明，对有争议的问题组织第三方专业机构或专家组评估鉴定，确保公平公正合理。

医保支付资格管理制度既对医疗行为起到了警示和约束作用，又给予医务人员足够的职业安全感和纠错空间。通过这种方式，维护了制度的刚性权威，保留了改正机会，惩戒力度和教育温度相辅相成，引导医务人员从他律到自律转变，自觉规范诊疗行为。

医保支付资格管理是推动医保、医疗、医药三医协同的重要抓手。医保经办机构负责相关人员医保支付资格管理实施工作，记录记分情况并定期向医保行政部门报送；同时，医保部门将记分和暂停、终止人员有关情况通报卫健部门和药监部门。卫健部门履行行业主管责任，加强对医疗机构、医务人员及医疗服务行为的监督指导。药监部门落实属地管理责任，加强对定点零售药店、相关人员销售行为的监督检查。通过制度引领、监管闭环、行为约束，将“三医”拧成合力，守医保基金、促服务规范、惠参保群众。

在医保与医疗协同上，通过“管住极少数、保护大多数”，引导医务人员从“被动监管”到“主动合规”，推进合理诊疗，有效提升了医疗质量。在医保与医药协同上，通过管理药店行为，杜绝串换药品，压实合理用药，联动药品追溯，规范了药品流通和使用。在医疗与医药协同上，通过管理处方行为，促进用药更合理，实现了医药服务提质增效。

三分制度，七分落实。医保支付资格管理将监管触角从机构延伸至个人，推动定点医药机构健全内部管理制度，促进医疗服务行为更加标准透明，让群众就医购药更放心、医保结算更安心。市医保中心将持续扩面提质、强化数字赋能、深化协同共治，把支付资格管理与优化医保服务、减轻群众就医负担结合起来，以更严监管、更优服务、更实举措，守护医保基金安全，守护群众健康福祉。