一、门诊费用保障

1.居民门诊统筹

我市居民医保参保人在赤峰市域内定点苏木乡镇卫生院和社区卫生服务中心门诊就医，发生的政策范围内医疗费用纳入居民门诊统筹保障范围，起付标准50元，年度最高支付限额300元，起付标准以上、最高支付限额以下政策范围内医疗费用支付比例50%。

2.门诊慢特病（35种）

（1）门诊慢性疾病（21种）

病种范围：血管支架植入术后一年内抗凝血治疗；再生障碍性贫血；系统性红斑狼疮；干燥综合征；硬皮病；Ⅰ型糖尿病和糖尿病并发症；甲状腺机能亢进；股骨头坏死；癫痫病；慢性阻塞性肺病；肺心病；帕金森氏综合征；慢性肾功能衰竭；精神类疾病；普通结核；大骨节病；脑卒中后遗症；儿童苯丙酮尿症（含四氢生物蝶呤缺乏症）；布鲁氏杆菌病；肺动脉高压；恶性肿瘤门诊治疗。

待遇标准：政策范围内年度最高支付限额和报销比例分别为：脑卒中后遗症1500元，报销比例50%；儿童苯丙酮尿症18750元，报销比例80%；肺动脉高压150000元，报销比例75%；大骨节病年度实际支付600元，政策范围内支付比例为60%，其余病种政策范围内年度最高支付限额3000元，报销比例50%。

（2）门诊特殊疾病（14种）

病种范围：结核；脑卒中后遗症；肝硬化；恶性肿瘤放化疗；器官移植术后抗排异治疗；血友病；经备案在异地医院门诊进行的放疗和血液透析治疗；强直性脊柱炎；类风湿性关节炎；子宫内膜癌内分泌治疗；前列腺癌内分泌治疗；乳腺癌内分泌治疗；病毒性肝炎；血液透析、腹膜透析。

待遇支付标准：“门诊特殊疾病”单独计算起付标准，门诊特殊疾病政策范围内医疗费用统筹基金年度起付标准调整为600元，按自然年度累计计算。政策范围内金额基本医疗保险分段报销比例为：起付线以上1.4万元（含1.4万元）以下基金支付比例为70%，1.4万元以上6万元（含6万元）以下基金支付比例为80%，6万元以上部分基金支付比例为90%。城乡居民门诊特殊疾病中的血液透析和腹膜透析，不设起付标准，政策范围内基本医疗保险支付比例为85%。

“门诊特殊疾病”政策范围内金额同住院累加计算，支付金额纳入基本医疗保险、大病保险、医疗救助等年度最高支付限额。

3.“两病”用药

高血压门诊用药，政策范围内支付比例为50%，年度最高实际支付300元；糖尿病门诊用药，政策范围内支付比例为50%，年度最高实际支付600元；“两病”并发的门诊用药，政策范围内支付比例为50%，年度最高实际支付600元。

4.儿童意外伤害

参加居民基本医疗保险的学生儿童，发生意外伤害不需要住院治疗的，可在就近的协议医疗机构门诊治疗，所发生费用一个年度内总额不超过500元的部分，按80%报销。

二、普通住院

1.基本医疗保险

城乡居民基本医疗保险参保人员一个年度内首次在自治区内定点医疗机构住院，基本医疗保险统筹基金起付标准，一、二、三级定点医疗机构分别为200、600、1000元，第二次及以上住院起付标准减半。城乡居民基本医疗保险住院医疗费年度最高支付限额为实际支付12万元。各段报销比例如下：

在中蒙医医疗机构住院发生的医疗费用，中蒙医药部分在原报销比例的基础上提高15%，最高不超过95%。

2.大病保险

大病保险起付标准为一个年度内个人累计负担政策范围内医疗费1.4万元，起付标准以上部分报销比例60%，封顶线40万元。特困人员、低保对象、返贫致贫人口大病保险实施倾斜支付政策，起付标准降低50%，支付比例提高5个百分点。

自2025年起，对连续参加居民医保满4年的参保人员，之后每连续参保1年，提高大病保险最高支付限额3000元；对当年基金零报销的居民医保参保人员，次年开始提高大病保险最高支付限额3000元；连续参保激励和零报销激励，累计提高总额不超过大病保险封顶线的20%。（即8万元=40万元×20%）

三、符合重性精神病、慢性粒细胞白血病条件的医保报销政策

1.重性精神病

需住院治疗的以下六种重性精神病：精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神病、双向情感障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍。三级定点医疗机构与重性精神病患者按普通住院结算，报销比例80%。

2.慢性粒细胞白血病

办理门诊慢性病治疗的慢性粒细胞白血病患者，需要的甲磺酸伊马替尼（商品名：格列卫）和尼洛替尼（商品名：达希纳）按乙类药品报销。不设起付线，政策范围内医疗费用居民医保基金按80%比例支付。