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政策解读
《赤峰市基本医疗保险定点医药机构管理办法(试行)》政策解读
来源:赤峰市医疗保障局    发布时间:2020-06-12 21:54:28    

政策解读:


 一、《赤峰市基本医疗保险定点医药机构管理办法(试行)》(以下简称《管理办法》)起草背景
(一)我市原有基本医疗保险定点医药机构管理办法是在城乡居民医疗保险制度整合前制定的,不能涵盖现有管理范围,需要制定适合现实情况的《管理办法》。
(二)近年国家和自治区有关定点医药机构的管理政策也发生了新的变化,如取消定点医药机构的行政审批权等。现有的管理办法需要完善和修订。
(三)2020年我市将实行医疗保险基金的市级统筹,现行的定点医药机构管理办法已经不能适应医疗保险基金市级统筹的需要。《赤峰市医疗保险基金市级统筹实施意见》(赤政办发〔2019〕20号)的实施,需要制定配套的《管理办法》
二、《管理办法》的制定过程
为配合《赤峰市医疗保险基金市级统筹实施意见》(赤政办发〔2019〕20号)的贯彻落实,根据国家和自治区有关规定,结合我市实际,我们起草了《管理办法》并广泛征求了各旗县区医疗保障部门和部分定点医药机构的意见,我局法律顾问对《管理办法》进行了合法性审查并出具了法律意见书。
三、《管理办法》的主要内容
(一)重新划分了定点医药机构协议服务管理权限。市本级医疗保险经办机构负责市直属公立定点医疗机构、中心城区二级及以上民营定点医疗机构和“新城区”范围内定点零售药店(含按药店管理的社区卫生服务站、诊所、门诊等,下同)服务协议管理工作。旗县区医疗保险经办机构负责本行政区域内除市本级医疗保险经办机构协议管理的医药机构以外的其他定点医药机构服务协议管理工作。
(二)明确了申请定点医药机构的基本条件和需要报送的材料。在确定定点医药机构工作中,增加了综合评估环节。医药机构申请医保定点,不再由行政会议来决定,而是通过市医疗保障专家评估委员会的专家组综合评估,充分体现公开、公平、透明的原则。评估工作由市医疗保障咨询评估专家委员会组织实施。咨询评估专家委员会在专家库内按一定比例随机抽取相关专家成立评估小组(至少3人),评估小组依据《赤峰市基本医疗保险协议管理定点医疗机构评估表》(附件3)或《赤峰市基本医疗保险协议管理定点零售药店评估表》(附件4),结合现场考察核实情况进行评分,综合评分达到80分以上(不含80分)为评估通过,未通过评估的书面告知原因和整改意见。自依法登记设立之日起1年内有违法违规行为的,实行一票否决。
(三)明确了对定点医药机构管理,除了“对涉嫌违反法律或行政法规的定点医药机构进行行政处罚或移送司法机关依法追究刑事责任”外,主要是协议管理。
定点医疗机构有违反下列医疗保险规定情况之一的,终止服务协议并取消定点医疗机构资格,且3年内不得再次申请。
1.通过伪造医疗文书、财务票据或凭证等方式,虚构医疗服务“假住院、假就诊”骗取医保基金的;
2.为非定点医疗机构、暂停协议医疗机构提供医疗费用结算的;
3.协议有效期内累计3次被暂停协议的或暂停协议期间未按时限要求整改或整改不到位的;
4.被吊销《医疗机构执业许可证》《营业执照》的;
5.拒绝、阻挠或不配合医疗保障部门开展监督检查的;
6.其他造成严重后果或重大负面社会影响的违规行为的。
 定点零售药店有违反下列医疗保险规定情况之一的,终止协议并取消定点零售药店资格,且3年内不得再次申请。
1.伪造虚假凭证骗取基金或为参保人员兑换现金的;
2.为其他零售药店或机构提供费用结算的;
3.将医保目录范围之外的项目按照目录内项目申报医保结算的;
4.协议有效期内累计3次被暂停协议或暂停协议期间未按时限要求整改或整改不到位的;
5.被吊销《药品经营许可证》《营业执照》的;
6.拒绝、阻挠或不配合医疗保障部门开展监督检查的;
7.其他造成严重后果或重大负面社会影响的违规行为的。
医疗保障部门根据定点医药机构违规、违约情况,采取约谈、限期整改、通报批评、拒付或追回违规费用、扣除保证金、暂停医疗保险服务、解除协议等措施对其进行处理。对涉嫌违反法律或行政法规的定点医药机构进行行政处罚或移送司法机关依法追究刑事责任。
(四)明确了现有的各类定点医药机构,基金市级统筹后的处理办法:本办法实施前的原全市统一管理的定点医药机构,直接确定为全市协议管理定点医药机构;原市本级、旗县区协议管理的定点医药机构需按本办法重新提出定点申请,经评估通过后,确定为全市协议管理定点医药机构。


         相关政策:《赤峰市基本医疗保险定点医药机构管理办法(试行)》