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赤峰市基本医疗保险定点医药机构管理办法(试行)
来源:赤峰市医疗保障局    发布时间:2020-06-12 21:53:01    

第一章  总则

 

第一条  为加强和规范赤峰市基本医疗保险定点医药机构管理,根据《内蒙古自治区城镇基本医疗保险条例》《自治区医疗保障局关于当前加强医保协议管理确保基金安全有关工作的通知》(内医保办发〔2018〕12号)等有关规定,结合我市实际,制定本办法。

第二条  本办法所的定点医药机构,是指与医疗保险经办机构签订基本医疗保险定点医药机构服务协议(以下简称“服务协议”,为城镇职工、城乡居民提供基本医疗保险服务的医疗机构和零售药店。服务协议是指医疗保险经办机构与定点医药机构签订的,用于规范双方权利、义务及违约处理等办法的专门合约。

第三条  市医疗保障局负责制定全市定点医药机构申请条件标准、评估规则和程序、退出机制等,并向社会公布。赤峰市各级医疗保障行政部门要加强行政监管,医疗保险经办机构要规范协议管理确保医疗保险基金安全。

第四条  市本级医疗保险经办机构负责市直属公立定点医疗机构、中心城区二级及以上民营定点医疗机构和“新城区”范围内定点零售药店(含按药店管理的社区卫生服务站、诊所、门诊等,下同)服务协议管理工作。旗县区医疗保险经办机构负责本行政区域内除市本级医疗保险经办机构协议管理的医药机构外的其他定点医药机构服务协议管理工作。

 

第二章  定点医药机构申请及评估

 

第五条  依法设立的各类医药机构,正式运营3个月后,可向所属医疗保障部门提出定点申请。

第六条  同一法人(负责人)主体申请定点医药机构,自依法登记设立之日起1年内有违规被暂停或3年内有违规被解除服务协议记录的,定点申请不予受理。

第七条  医药机构的分设、协作机构申请为定点医药机构应单独申请定点。按药店管理的社区卫生服务站、诊所、门诊按照定点零售药店程序申请及评估。

第八条  定点医疗机构申请。

(一)申请条件

1.遵守国家自治区及赤峰市有关法律、法规、政策和标准,有健全和完善的医疗服务管理制度、药品质量保证制度和内部管理制度

2.遵守国家、自治区赤峰市规定的医疗保障政策,执行医疗服务、药品、医用耗材价格及采购政策,积极配合医保支付方式改革,自愿接受医疗保障支付标准、执行谈判价格。

3.有健全的财务管理制度,实现信息化管理,有药品、医用耗材进销存管理系统,并按要求建立“进、销、存”台账。

4.业务系统实现信息化管理,有相应的管理和操作人员,积极配合医疗保障部门的信息化建设。申请住院定点的医疗机构应具备电子病历系统。

5.1年内依法登记设立不足1年的自登记设立之日起),在卫生健康、市场监管等部门无行政处罚记录,无重大医疗事故。

(二)申请材料

1.《赤峰市基本医疗保险定点医疗机构申请书》(附件1)(加盖公章,下同)

2.《医疗机构执业许可证》正副本复印件。营利性医疗机构另需提供《营业执照》复印件。

3.卫生技术人员资质证书复印件。

4.已开展的医疗服务项目和大型医疗仪器设备清单。

5.医疗服务情况说明(包括门诊人次、门诊次均费用、住院人次、住院次均费用、次均住院床日、床日费用等)。

第九条  定点零售药店申请

(一)申请条件

1.遵守卫生健康、市场监管等部门有关的法律、法规、标准和规定,有健全和完善的药品经营质量管理制度和设施,能够确保服务质量及提供的药品安全、有效。

2.有稳定的执业场所,配备必要的管理人员有资质的专业人员设备和符合医疗保险要求的信息系统。

3.1年内(依法登记设立不足1年的自登记设立之日起),在卫生健康、市场监管等部门无行政处罚记录,无重大药品质量事故。

(二)申请材料

1.《赤峰市基本医疗保险定点零售药店申请书》(加盖公章,下同)

2.《药品经营许可证》和《营业执照》复印件

3.卫生(药学)技术人员资质证书复印件。

4.业务开展情况说明(包括备药品种数量、购销存管理情况购药人次、药品销售量等)。

第十条  定点医药机构评估规则及程序

(一)申请材料审核

医疗保障部门按管理权限对医药机构提交的申请材料进行初审,申请材料齐全的,予以受理;申请材料不齐全的,一次性告知所需材料清单。

(二)综合评估

评估工作由市医疗保障咨询评估专家委员会组织实施。咨询评估专家委员会在专家库内按一定比例随机抽取相关专家成立评估小组(至少3人),评估小组依据《赤峰市基本医疗保险协议管理定点医疗机构评估表》(附件3)或《赤峰市基本医疗保险协议管理定点零售药店评估表》(附件4)结合现场考察核实情况进行分,综合评分达到80分以上(不含80分)为评估通过,未通过评估的书面原因和整改意见。

自依法登记设立之日起1年内有违法违规行为的,实行一票否决。

(三)结果公示

医疗保障部门将新增定点医药机构进行公示,公示期为7天,接受社会监督。被举报的医药机构,经核查属实,确定不符合定点医药机构条件的,终止对该医药机构的定点申请程序。

()谈判协商

对经公示无异议的医机构,医疗保障部门负责就服务协议内容与其进行谈判协商。谈判协商达成一致意见的,报市医疗保障局备案后签订服务协议。每期谈判协商期限最长不超过10个工作日,逾期谈判协商不能达成一致意见的,不予签订服务协议。

(五)政策培训

医疗保障部门对定点医药机构医疗保险相关工作人员进行基本医疗保险政策培训,每个医药机构参加培训人员不得少于2人。

 

第三章  定点医药机构变更及退出

 

第十一条  定点医药机构名称、所有制性质、经营类别(营利/非营利)、法定代表人、营业地址、医院等级等类别事项发生变化,应当在获得卫健部门或市场监督部门批准变更登记后5日内向医疗保障部门备案,医疗保障部门在对其变更内容进行复核后,予以变更,符合医保定点条件的,视具体情况修改服务协议后继续履行,不符合定点条件的,解除服务协议。变更事项报市医疗保障局备案。

第十二条  定点医药机构出现主动退出、撤销、注销等情况,应自主动退出、撤销、注销之日起5个工作日内到医疗保障部门办理解除服务协议等相关事宜。

 

第四章  定点医药机构管理

 

第十三条  医疗保障部门与定点医药机构要按照服务协议内容行使、履行双方权利、义务,承担违约责任。医疗保障部门对定点医药机构履行服务协议情况进行年度综合考核,考核不合格的取消医药机构定点资格,且3年内不再受理该医药机构的定点申请。

第十  医疗保障部门要畅通举报投诉渠道有计划开展各项监督检查工作,通过日常检查、专项检查和举报调查等方式定期或不定期定点医药机构执行医疗保险政策法规、履行服务协议情况进行监督检查

第十  定点医疗机构有违反下列医疗保险规定情况之一的,终止服务协议并取消定点医疗机构资格,且3年内不得再次申请。

(一)通过伪造医疗文书、财务票据或凭证等方式,虚构医疗服务“假住院、假就诊”骗取医保基金的;

(二)为非定点医疗机构、暂停协议医疗机构提供医疗费用结算的;

(三)协议有效期内累计3次被暂停协议的或暂停协议期间未按时限要求整改或整改不到位的;

(四)被吊销《医疗机构执业许可证》《营业执照》的;

(五)拒绝、阻挠或不配合医疗保障部门开展监督检查的;

(六)其他造成严重后果或重大负面社会影响的违规行为的。

第十  定点零售药店有违反下列医疗保险规定情况之一的,终止协议并取消定点零售药店资格,且3年内不得再次申请。

(一)伪造虚假凭证骗取基金或为参保人员兑换现金的;

(二)为其他零售药店或机构提供费用结算的;

(三)将医保目录范围之外的项目按照目录内项目申报医保结算的;

(四)协议有效期内累计3次被暂停协议或暂停协议期间未按时限要求整改或整改不到位的;

(五)被吊销《药品经营许可证》《营业执照》的;

(六)拒绝、阻挠或不配合医疗保障部门开展监督检查的;

(七)其他造成严重后果或重大负面社会影响的违规行为的。

第十  医疗保障部门根据定点医机构违规违约情况,采取约谈、限期整改、通报批评、拒付或追回违规费用、扣除保证金、暂停医疗保服务、解除协议等措施对其进行处理。涉嫌违反法律或行政法规的定点医药机构进行行政处罚或移送司法机关依法追究刑事责任。

 

第五章 附则

 

第十 本办法实施前的原全市统一管理的定点医药机构,直接确定为全市协议管理定点医药机构;原市本级、旗县区协议管理的定点医药机构按本办法重新提出定点申请经评估通过后,确定为全市协议管理定点医药机构。

十九  本办法由赤峰市医疗保障局负责解释。

第二十条 本办法所作出的规定与国家法律、法规规定相抵触的,以国家法律、法规的规定为准。

第二十  本办法自202011日起施行。原有相关规定与本办法不一致的,依本办法执行。

 

附表: 1.赤峰市基本医疗保险定点医疗机构申请书

2.赤峰市基本医疗保险定点零售药店申请书

3.赤峰市基本医疗保险定点医疗机构评估表

4.赤峰市基本医疗保险定点零售药店评估


附表1

 

赤峰市基本医疗保险

定点医疗机构申请书

 

 

 

 

 

申请单位:______________________

申请时间:______________________

 

 

 

 

赤峰市医疗保障局统一印制

 

 

 

 

填写说明

 

一、“医院等级”一栏,分三级甲等、三级乙等、二级甲等、二级乙等、一级甲等、一级乙等。

二、“机构类别”一栏,分为(一)综合医院、中医医院、中西医结合医院、民族医医院、专科医院、康复医院(二)妇幼保健院(三)中心卫生院、乡(镇)卫生院、街道卫生院(四)疗养院(五)综合门诊部、专科门诊部、中医门诊部、中西医结合门诊部、民族医门诊部(六)诊所、中医诊所、民族医诊所、卫生所、医务室、卫生保健所、卫生站(七)村卫生室(所)(八)急救中心、急救站(九)临床检验中心(十)专科疾病防治院、专科疾病防治所、专科疾病防治站(十一)护理院、护理站(十二)其他诊疗机构

 

 

 

 

 

 

 

单位名称


机构代码


法人代表


所有制形式


机构类别


医院等级


邮政编码


运营时间


单位地址


联系人


联系电话


执业许可证号


单位开户银行及账号



总人数

高级

职称

中级

职称

初级

职称

医生





护士





医技人员





其他人员





合计





 

科室

床位数

科室

床位数

科室

床位数

















































 

 

                              (申请单位盖章)

定代表人签字:                    年   月    日


医疗保障部门审核意见

 

 

                               (印章)

                               年   月    日


 

附表2

 

 

 

赤峰市基本医疗保险

定点零售药店申请书

 

 

 

 

申请单位:_____________________

申请时间:_____________________

 

 

 

赤峰市医疗保障局统一印制

 

药店名称


营业执照


法人代表


单位地址


联系人


联系电话


运营时间


药品经营许可证号


单位开户银行及账号



总人数

高级职称

中级职称

初级职称

药学技术人员





营业人员数





其他人员数





合计





申请

意见

 

 (申请单位盖章)

法定代表人签字:                       年   月    日

医疗保障部门审核意见

 

  (印章)

                                 年   月    日

 

附件3

 

赤峰市基本医疗保险定点医疗机构评估表

 

序号

评定项目及量化评分标准

分值

评分依据

得分

1

经营时间

同一名称、执业地点、法代表的医疗机构,经营时间(计算到申请当月)满3个月得5分。 

5

申报材料


2

服务场所

(1)具有独立服务场所(独立的地名地址)得1分。

(2)距离300米内,无其他定点医疗机构得1分。

(3)建筑面积符合医疗机构设置标准得1分。

(4)房屋产权自主或租赁时间剩余有效期限满2年及以上得2分

5

申报材料现场核查结果


3

人员配备

(1)医技人员符合《执业医师法》规定,配置合理,相应资质齐全得2分。

(2)各科室至少配备1名主治医师得5分。

(3)科室设置及床位数与医护比达到设置标准得5分。

4配备专(兼)职医保管理人员,了解基本医保政策,能够完成医疗保险相关基本操作得5分。

5)配备专(兼)职财务管理人员,具备基础财务管理能力得5分。

22

申报材料现场核查结果


4

质量管理

(1)配备的药品种类100种以下(西药种类、中成药种类按通用名计算)得2分, 100种及以上得5分。

(2)配备的药品中医保目录内品种达到60%得3分,达到65%以上得5分。

(3)已开展的医疗服务项目中,医保目录内服务项目所占比例达到70%得3分,达到75%以上得5分。

(4)能提供1个月购进药品、医用耗材的合法票据得2分,提供3个月及以上的得5分。

(5)已实时录入药品、耗材进销存全部环节数据并可查询3个月及以上数据,且与原始票据核对数据真实的得5分。每少一个月数据扣1分,发现一个数据不真实情况扣1分,扣完5分为止。

25

申报材料现场核查结果


5

服务价格

(1)公开服务项目或收费价格得2分。

(2)抽查已开展服务项目的20%,服务项目价格在医疗服务项目定价内得5分。

(3)抽查10种药品,药品价格在自治区药采平台成交平均价格以下得5分。

12

申报材料现场核查结果


6

信息管理

(1)具备医保信息标准化接入条件得5分。

(2)具备符合卫生健康和市场监管部门规定的医院信息系统得5分。

(3)符合药品质量信息建设要求得5分。

(4)信息系统日常安全运行有专人管理维护得5分。

20

申报材料现场核查结果


7

内控管理

(1)有明确、有效的内部管理制度、医疗服务管理制度、药品质量保证制度、财务制度得4分,每少一个制度扣1分。

2)医疗护理操作规范、病历处方书写规范得2分。

(3)能够落实合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费,住院次均费用、平均住院日符合要求得5分。

11

申报材料现场核查结果


总  分


100



 

备注:经专家委员会评分应达到80分以上(不含80分)为合格。

 

 

 

 

 

附件4

赤峰市基本医疗保险定点零售药店评估表

 

序号

评定项目及量化评分标准

分值

评分依据

得分

1

经营时间

同一名称、地点、法代表的零售药店,经营时间(计算到申请当月)满3个月得5分。 

5

申报材料


2

服务场所

(1)具有独立服务场所(独立的地名地址)得1分。

(2)经营场所面积符合零售药店设置要求2分。

(3)房屋产权自主或租赁时间剩余有效期限满2年及以上得2分。

5

申报材料现场核查结果


3

技术人员配备

配备2名以上卫生(药学)技术人员得5分。

5

申报材料现场核查结果


4

质量管理

1)能提供1个月购进药品的合法票据得2分,提供3个月及以上得5分。

2)已实时录入药品、耗材进销存全部环节数据并可查询3个月及以上数据,且与原始票据核对数据真实的得10分。每少一个月数据扣2分,发现一个数据不真实情况扣2分,扣完10分为止。

15

申报材料现场核查结果


5

药品服务

(1)配备的药品种类100种以下(西药种类、中成药种类按通用名计算)得5分, 100种及以上得10分。

(2)配备的药品中医保目录内品种达到60%得5分,达到65%以上得10分。

3)所有药品能够明码标价得5分。

4)抽查15种药品,药品价格在自治区药采平台成交平均价格内得5分。价格每超一种扣1分,扣完5分为止。

5摆放销售超出医保目录范围(医疗器械、保健品除外)商品的扣10分。

30

申报材料现场核查结果


6

信息管理

(1)符合市场监管部门规定的药品零售信息系统建设要求得5分。

(2)信息系统日常安全运行有专人管理维护得5分。

(3)具备按医疗保险相关规定上传对照药品信息的条件得10分。

20

申报材料现场核查结果


7

内控管理

(1)有明确、有效的内部管理制度、财会制度、药品经营质量管理制度和设施得5分。每少一个制度扣2分。

(2)建立处方药销售管理制度并严格执行的得5分。

(3)配备专(兼)职医保管理人员了解基本医保政策,能够完成医疗保险相关基本操作得5分。

(6)配备专(兼)职财务管理人员,具备基础财务管理能力得5分。

20

申报材料现场核查结果


总  分


100



 

 

备注:经专家委员会评分应达到80分以上(不含80分)为合格。


相关政策解读:《赤峰市基本医疗保险定点医药机构管理办法(试行)》政策解读