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医保要闻
坚持惩防并举 维护基金安全——赤峰市医疗保障局开展系列检查行动
来源:赤峰市医疗保障局    发布时间:2020-11-02 17:52:16    

今年3月份以来,赤峰市医疗保障局根据自治区《2020年医疗保障基金专项治理工作方案》要求,充分利用基金运行分析成果,持续开展了全市医疗保障经办机构检查、经办机构手工报销专项检查,部分两定医药机构检查工作。

检查主要针对广大参保群众关心的热点、难点、堵点问题进行,重点包括经办机构内审制度不健全、基金稽核不全面、履约检查不到位、违规办理医保待遇、违规支付医保费用、虚假参保、虚假缴费、违规拖欠定点医药机构费用,以及内部人员“监守自盗”、“内外勾结”等行为;手工报销结算内控制度不健全、扩大范围支出医保基金、将多次住院费用按一次住院报销、报销金额不准确、存档资料不完善等行为;医疗机构医疗服务不规范、过度医疗、超标准收费、低标准入院、无指征入院、分解住院、过度检查、不合理或超范围用药、无医嘱治疗和收费,违反医保限制用药、诊断与用药不符、药品和治疗项目未按规定明码标价、个别医疗机构串换诊疗项目和药品、冒名顶替等行为。

行动开展以来,共检查经办机构13家,通报问题17个,要求限期整改;检查两定医药机构10家,处理违规机构10家,发现问题26个,追回医保违规基金281.34万元,并对违规机构进行了通报、约谈及曝光。
“打铁还须自身硬”,通过系列检查行动的开展,市医保局刀刃向内,进一步规范经办机构的制度建设、服务事项和管理行为,在此基础上,通过监督检查和日常稽核,严厉打击危害基金安全、损害广大参保人利益的违法违规行为,起到教育、警示、震慑作用。

下一步,市医保局将继续在维护基金安全,维护参保人利益上下功夫,坚持惩防结合,力求端口前移,首先加大宣传培训和指导力度,从源头上规范医疗机构的用药和诊疗行为,防患于未然;其次通过增加医疗机构的内生动力和提高自我管理水平,充分发挥医保基金“保基本”的功能,实现使用效益最大化;第三通过药品和耗材集中采购,支付方式改革等方式,调整优化医疗服务价格,降低医保基金负担。